제 20   -         호

자 원 봉 사 신 청 서

■ 경상북도시각장애인복지관은 자원봉사 신청서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여

개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1.수집·이용되는 개인정보의 항목

일반개인정보 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 직업, 아이디, 초상권, 주소, e-mail 주소 등

2.개인정보의 수집·이용 목적

- 본원 자원봉사자 관리카드 정보 입력

- 봉사활동 확인서 정보 입력 및 발급

- 경상북도시각장애인복지관 홍보 및 자원봉사 안내

- 초상권사용 : 자원봉사자 관리카드 정보 입력, 본원 홈페이지 자원봉사 활동 정보 입력

- 사회복지 자원봉사인증관리시스템 : 증빙서류 발급

- 사업평가에 따른 관련근거자료

※ 귀하의 동의없이 이외의 목적으로 개인정보가 사용되지 아니합니다.

3.정보보유 및 이용기간

- 자원봉사신청일로부터 5년

※ 수집된 개인정보는 위 ‘2’ 목적으로만 사용되며 관련 담당자를 제외하고는 함부로 열람할 수 없습니다.

4.정보주체의 권리(동의거부권)

※ 귀하는 개인정보 수집·이용 동의를 반대 할 수 있으나 이 경우에는 자원봉사자의 교육 및 배치 봉사활동 확인서

발급이 제한될 수 있습니다.

위 목적과 내용에 따라 본인의 개인정보 수집·활동에 동의하였음을 확인합니다.

20   년      월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

성 명 (vms등록용)		성 별	남 □ / 여 □
		생 년 월 일
휴대전화번호		vms홈페이지 ID (vms등록용)
주 소	(우편번호 )
E-mail	@	자격 및 특기
직 업	□회사원 □학생 □자영업 □주부 □기타( )	희망봉사활동
봉 사 구 분	1. 활동주간 □ 첫째주 □ 둘째주 □ 셋째주 □ 넷째주 □ 매주 2. 활동요일 □ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 3. 활동시간 ( 시부터 시까지)
가 입 여 부	vms( ), 1365( )	개인( ), 단체( ) ※단체명 :
만 14세미만 어린이 법정대리인 동의(해당자)	가입자와의 관계 :	법정대리인 서명 : (서명 또는 인)
	연락처 :
상기 본인은 경상북도시각장애인복지관 소속 자원봉사자로 등록하겠습니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)